سقوط پرواز لاین ایر؛ بازخوانی نخستین سانحه مرگبار بویینگ ۷۳۷ مکس

سقوط پرواز ۶۱۰ لاین ایر با ۱۸۹ کشته، تراژدی‌ای بود که زنجیره‌ای از نقص در حسگرها، آموزش خلبانان و نظارت ایمنی بویینگ ۷۳۷ مکس را آشکار کرد.

صبح ۲۹ اکتبر ۲۰۱۸ (۷ آبان ۱۳۹۷)، پرواز JT610 شرکت لاین ایر کمی بعد از برخاستن از جاکارتا از صفحه‌ی رادار ناپدید شد و در دریای جاوه سقوط کرد. در این سانحه، هر ۱۸۹ سرنشین هواپیمای بویینگ ۷۳۷ مکس ۸ جان باختند. جهان شاهد نخستین سانحه‌ی مرگبار این نسل از زمان ۷۳۷ مکس بود؛ حادثه‌ای که بعدها مشخص شد مجموعه‌ای از مشکلات فنی، طراحی، نگهداری و تصمیم‌گیری را هم‌زمان درگیر کرده است.

یکی از مهم‌ترین حلقه‌های ماجرا به حسگری به نام زاویه‌ی حمله (AOA) مربوط می‌شد؛ حسگری که زاویه‌ی برخورد جریان هوا با دماغه‌ی هواپیما را اندازه می‌گیرد. در پرواز JT610، حسگر سمت چپ اطلاعاتی حدود ۲۰ درجه بیشتر از حسگر سمت راست نشان می‌داد؛ در نتیجه سیستم هواپیما تصور می‌کرد دماغه بیش از حد بالا رفته و خطر واماندگی وجود دارد.

حسگرهایی که اطلاعات اشتباه ارسال می‌کردند و مداوم دماغه‌ی هواپیما را به پایین می‌کشاندند

این‌جا MCAS وارد ماجرا شد؛ سامانه‌ای که بویینگ برای کمک به کنترل ویژگی‌های پروازی ۷۳۷ مکس در شرایط خاص طراحی کرده بود. مشکل این بود که در طراحی اولیه، MCAS می‌توانست با تکیه بر داده‌ی یک حسگر AOA فعال شود و چندین بار فرمان پایین‌آوردن دماغه را صادر کند.

در پرواز لاین ایر، فرمان‌های مکرر سیستم با داده‌ی اشتباه حسگر همراه شد و خدمه مجبور شدند بارها برای مقابله با حرکت ناخواسته‌ی هواپیما واکنش نشان دهند.

اما ماجرا فقط به MCAS ختم نمی‌شد. بررسی رسمی اندونزی ۸۹ یافته را در گزارش نهایی ثبت کرد و حوزه‌های مختلفی مانند طراحی و صدور گواهی هواپیما، عملیات پروازی، آموزش خلبانان، تعمیر و نگهداری و نظارت ایمنی را بررسی کرد. به همین دلیل، خلاصه‌کردن حادثه در عبارت «نرم‌افزار خراب بود» تصویر کاملی از آنچه رخ داد ارائه نمی‌کند.

یکی از نکات مهم این بود که پیش از پرواز مرگبار، خود هواپیمای لاین ایر چندین نشانه‌ی غیرعادی نشان داده بود و حتی در پرواز قبلی، مشکل مربوط به داده‌های AOA ثبت شده بود. بااین‌حال، مشکل به شکل مؤثری تشخیص و برطرف نشد. گزارش نهایی همچنین به مشکلات مربوط به تعمیر حسگر، اطلاعات ناکافی در اختیار خدمه و فرضیات مربوط به واکنش خلبانان در برابر خرابی سیستم اشاره کرد.

حادثه خیلی زود به یک هشدار جدی برای صنعت هوانوردی تبدیل شد. پس از آن، سازمان FAA در سال ۲۰۱۸ یک دستورالعمل اضطراری صلاحیت پروازی صادر کرد که از اپراتورهای ۷۳۷ مکس می‌خواست رویه‌های مربوط به حرکت ناخواسته‌ی سامانه‌ی تریم را در دستورالعمل‌های پروازی خود تقویت کنند. این اقدام هنوز راه‌حل نهایی نبود و FAA اعلام کرد که با دریافت اطلاعات بیشتر، تغییرات نرم‌افزاری و طراحی را بررسی خواهد کرد.

چند ماه بعد، دومین حادثه‌ی مرگبار ۷۳۷ مکس، این‌بار در پرواز Ethiopian Airlines 302، رخ داد و ارتباط میان دو سانحه آشکارتر شد. FAA در نهایت تصمیم به زمین‌گیرکردن تمام هواپیماهای ۷۳۷ مکس گرفت و بررسی گسترده‌تری درباره‌ی MCAS، آموزش خلبانان، تعمیر و نگهداری و فرایند صدور گواهی انجام شد.

درس لاین ایر ۶۱۰ فقط این نبود که یک سیستم خودکار نباید به داده‌ی اشتباه اعتماد کند. این حادثه نشان داد هشدار اولیه زمانی ارزش دارد که زنجیره‌ی کامل ایمنی بتواند آن هشدار را دریافت، درست تفسیر و به اقدام مؤثر تبدیل کند؛ از تعمیرکار و خلبان گرفته تا سازنده و نهاد ناظر. در ۷۳۷ مکس، این زنجیره در چند نقطه هم‌زمان دچار مشکل شد و نتیجه، نخستین هشدار مرگبار برای هواپیمایی بود که هنوز بیش از یک سال از ورودش به خدمت نگذشته بود.